Sau 13 năm thực hiện chế độ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), năm nay sẽ là năm có "Ngày bảo hiểm Việt Nam - 1.7" đầu tiên.

"Vẽ" ra chẩn đoán, xét nghiệm

Cách thức móc quỹ đầu tiên được điểm mặt là lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, những dịch vụ kỹ thuật mang lại nguồn thu cho các cơ sở KCB. Hệ quả nhìn thấy dễ dàng là cơ cấu chi phí KCB đang ngày càng nghiêng về phía các kỹ thuật này.

Năm 2004 và 6 tháng đầu năm 2005, khi thực hiện cùng chi trả, tiền chi cho xét nghiệm và chẩn đoán chỉ chiếm 13% thì đến năm 2008 đã lên tới 30% tổng chi KCB BHYT. Thậm chí, nhiều tỉnh còn đạt tới con số kỷ lục 50%. Vì vậy, chi phí KCB ngày càng phình ra quá giới hạn chi.

Theo BHXH, các bệnh viện của 40/63 tỉnh, thành có tình trạng lạm bội chi. Đứng đầu là tỉnh Bình Định chi hơn 2 lần so với nguồn thu, sau là Thái Bình với tỉ lệ bội chi 74%. Các bệnh viện ở TP.Hà Nội cũng bội chi trên 300 tỉ/năm.

Sự mở rộng dịch vụ được thanh toán mà một chuyên gia so sánh "vô bờ bến": Thanh toán chi phí điều trị tai nạn giao thông, chi phí cho bệnh bẩm sinh là những bệnh nặng chi phí điều trị và khó trong thanh toán, nên càng dễ bị lạm dụng.

Một số tỉnh miền núi hay miền Tây Nam Bộ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn như Khánh Hoà, Bình Định lại "chơi sang", không cần theo hướng dẫn liên bộ Tài chính - Y tế - Bảo hiểm, phê duyệt giá thanh toán cho các dịch vụ y tế cao ngất ngưởng, thậm chí cả những dịch vụ ngoài khung giá. Sự mạnh tay này đã khiến cho BV Đa khoa tỉnh Bình Định chi vượt quỹ tới 400%.

Giá thuốc BV - lãnh địa bất khả xâm phạm

Tiền thuốc trong bệnh viện có thể lên tới 50% chi phí KCB, nhưng cơ quan BHXH phải bó tay trước lãnh địa này. Bởi dù là cơ quan quản lý quỹ và chi trả chi phí thuốc, nhưng BHXH không được có vai trò gì trong quản lý giá thuốc và cung ứng thuốc BHYT, nên không thể biết được giá thuốc thực nhập của các bệnh viện. Và vì thế, hơn 10 năm qua, quỹ luôn phải thanh toán cho giá thuốc cao hơn giá thị trường cùng chủng loại, cùng thời điểm.

Ở Bệnh viện Bạch Mai, BV Đa khoa Bình Định, mức chênh lệch này lên tới 30%. Danh mục thuốc BHYT đã là danh mục thuốc mang tính quốc gia, nên đó là căn cứ pháp lý cho quá trình lạm dụng thuốc BHYT, và "củng cố" cho khả năng bội chi của quỹ chỉ có chiều hướng tăng lên, chứ không có dừng lại.

Cơ quan BHXH cũng rất thẳng thắn nhìn vào điểm hạn chế không dễ khắc phục của mình, các bệnh viện có "vỏ quýt dày" nhưng các nhân viên giám định lại chưa đủ "móng tay nhọn" để kiểm soát các chiêu lạm dụng quỹ ngày càng tinh vi.

Đội ngũ giám định viên y tế ít có điều kiện được tập huấn nghiệp vụ và học tập nâng cao chuyên môn. Mỗi người phải giám định tới 170 - 180 hồ sơ, thậm chí 200 hồ sơ bệnh án/ngày.

Với số tiền tiêu của quỹ tương tương 5 tỉ đồng/ngày, hỏi bao nhiêu giám định có thể giám định một cách hiệu quả? Những nguyên nhân khác là mức đóng BHYT thấp, nhiều thẻ BHYT tự nguyện được mua khi chủ thẻ đã bị ốm;...

Bộ đã yêu cầu các bệnh viện tiến tới công nhận kết quả xét nghiệm của nhau. Việc này có thể giảm chi quỹ của khoản mục này tới 60%, đồng thời tránh được nhiều phiền hà cho bệnh nhân. Nhưng như TS Lý Ngọc Kính- Cục trưởng Cục Khám - chữa bệnh, Bộ Y tế - khẳng định: "Hiện thực hoá việc này phải mất vài năm".